Intymny problem: ja radzić sobie z nietrzymaniem moczu?

Rehabilitacja kojarzy się z ćwiczeniami korekcyjnymi na kręgosłup, wzmacnianiem kolana po operacji. Pani zajmuje się rehabilitacją uroginekologiczną. Czyli czym?

Przywracaniem sprawności i dobrej kondycji mięśni dna miednicy. To te mięśnie, które obejmują cewkę moczową, odbyt, a u kobiet także pochwę. Wyściełają one dno miednicy i podtrzymują narządy wewnętrzne znajdujące się w jamie brzusznej. Odpowiadają za trzymanie i prawidłowe oddawanie moczu i stolca, utrzymują narządy rodne na właściwym miejscu, stabilizują lędźwiowy odcinek kręgosłupa, wpływają na prawidłową postawę ciała. Ale jest kilka takich sytuacji, gdy są one szczególnie przeciążone lub osłabione. U kobiet jest to czas ciąży, porodu i połogu, okres menopauzy. Zagrożeniem są też wszelkie problemy w obrębie miednicy, np. operacje ginekologiczne, urologiczne, problemy z biodrami, wszczepienie endoprotezy.

Kiedy powinnyśmy wzmacniać dno miednicy?

To, co umownie nazywamy „mięśniami dna miednicy”, to w rzeczywistości także tkanka powięziowa. Nie jest tak mocna i wytrzymała jak mięśniowa, może się rozciągać, odkształcać. Z jednej strony to świetnie, bo właśnie dzięki temu kobieta może rodzić dzieci. Z drugiej strony – przez tę podatność na rozciąganie mogą pojawić się problemy. W ciąży tkanki stają się dodatkowo – pod wpływem hormonów – wiotkie.

A muszą przecież podtrzymywać ciężki brzuch: dziecko, wody płodowe, powiększoną macicę. Dlatego wzmacniać ten obszar należy już podczas ciąży, a także po niej. Młode mamy o tym nie myślą, po porodzie są zajęte dzieckiem. Tymczasem systematycznymi ćwiczeniami, rozpoczętymi już w pierwszych dobach po porodzie można przywrócić wnętrze miednicy do właściwego stanu. Jeśli się to zaniedba, problemy pojawią się w kolejnej ciąży albo podczas menopauzy – gdy spadnie poziom estrogenów, a tkanki staną się mniej elastyczne, słabsze. Wówczas może się zdarzyć, że kobieta podniesie coś ciężkiego i nagle poczuje, że coś w jej wnętrzu gwałtownie się obniżyło.

Jak to: obniżyło?

Obniża się narząd rodny. Czasem jest to obniżenie niewielkie, czasami poważniejsze, powodujące większą podatność na zakażenia okolic intymnych. I choć nie zagraża to życiu, powoduje dyskomfort. Kobiety z tego typu problemem boją się kucnąć, zawiązać buty, nawet wyjść z domu.

Rozumiem, że dolegliwości tego rodzaju trzeba leczyć operacyjnie? Sama rehabilitacja nie pomoże?

Operacja bywa konieczna, ale zgodnie z wytycznymi towarzystw uroginekologicznych (polskiego i europejskiego) pacjentka, która idzie na operację, powinna najpierw nauczyć się aktywować mięśnie dna miednicy. Łatwiej jej potem wracać do zdrowia. U pań w okresie menopauzy pojawia się problem z nietrzymaniem moczu. Nad tym, by mocz był utrzymywany w pęcherzu, czuwa wiele mięśni dna miednicy, nie tylko sam zwieracz zewnętrzny cewki moczowej. Jeśli kobiecie zdarza się popuszczanie moczu przy kichnięciu, kaszlu, śmiechu, to znaczy, że osłabiony jest nie tylko zwieracz, ale cały kompleks mięśniowy. To jest sytuacja, w której naprawdę warto udać się do specjalisty. Najlepiej do uroginekologa i potem na rehabilitację uroginekologiczną.

Nie wszędzie łatwo o dostęp do takiego specjalisty. Czy nie można samodzielnie popracować nad tymi mięśniami?

Zdaję sobie sprawę, że taka konsultacja może wymagać np. podróży do innego miasta. Ale warto choć raz umówić się na wizytę. Chodzi o to, by fizjoterapeuta pokazał, jak prawidłowo ćwiczyć, i sprawdził, czy na pewno pacjentka aktywuje te mięśnie, które powinna. Problem polega na tym, że źle wykonywane ćwiczenia nie dają poprawy, kobieta się zniechęca, a problem nie mija. Niestety, z wiekiem będzie tylko gorzej.

Spotykam pacjentki, które przeszły taką drogę: lekarz kazał ćwiczyć mięśnie dna miednicy, ale nie skierował na rehabilitację. Kobieta zaczęła ćwiczyć samodzielnie, bez kontroli terapeuty. Zamiast odpowiednio aktywować mięśnie, parła na nie. Ćwiczenia nie dawały poprawy, pacjentka traciła wiarę w sens terapii.

W końcu dochodziło do wysiłkowego nietrzymania moczu, czyli sytuacji, gdy mocz jest popuszczany pod wpływem lekkich czynności fizycznych, takich jak wstawanie, chodzenie, kaszel. W efekcie konieczna była operacja. A potem i tak odpowiednio poprowadzona terapia.

Czyli sama operacja i tak nie wystarcza – potrzebna jest także rehabilitacja?

Według obowiązujących zaleceń, zanim przeprowadzi się operację, pacjentka powinna przejść sześciomiesięczną rehabilitację, by wzmocnić mięśnie dna miednicy i wyrobić sobie prawidłowe nawyki. Operacja nie pomoże, jeśli kobieta nadal będzie codziennie osłabiać dno miednicy, np. nieprawidłową postawą ciała czy parciem w toalecie.

Jak wygląda taka operacja?

Zależnie od nasilenia problemu stosuje się operacje laparoskopowe, przezpochwowe lub z dostępu brzusznego. Przy samym nietrzymaniu moczu wykonuje się zabiegi z użyciem specjalnych taśm, których celem jest podparcie cewki moczowej. Jeżeli doszło do obniżenia także innych narządów w obrębie miednicy, operację planuje zwykle wspólnie kilku specjalistów. Za pomocą specjalnych siatek podtrzymuje się obniżone narządy, taśmami próbuje się zastąpić zerwane więzadła. Taki zabieg wymaga dokładnej diagnostyki. Potem trzeba nadal wzmacniać mięśnie dna miednicy. Czyli i tak pacjentka trafia na rehabilitację. Całego ciągu problemów można byłoby uniknąć, gdyby się od tego zaczęło.

Kiedyś mówiło się o konieczności ćwiczenia mięśni Kegla i o tym, że w toalecie trzeba powstrzymywać strumień moczu, by je wzmacniać.

Od takiego ćwiczenia mięśni dna miednicy już odeszliśmy (fachowo nie używamy już także określenia „mięśnie Kegla”). Powstrzymywanie strumienia moczu przynosi więcej szkody niż pożytku. W toalecie lepiej zdać się na naturalną potrzebę rozluźnienia. Gdy pęcherz jest pełny, to znaczy jest w nim ok. 300 ml moczu, receptory wysyłają do mózgu syg-
nał: „Szukaj toalety!”. Kobieta siada na sedesie, a mózg wysyła do mięśni dna miednicy wiadomość: „Rozluźniamy się”. Wtedy w naturalny sposób, bez wysiłku mocz jest wydalany. Tak właśnie powinno być. Ale jeśli kobieta teraz zaciśnie zwieracz i powstrzyma strumień moczu, to mózg i pęcherz nie będą wiedziały, o co chodzi. Po wielu takich próbach pęcherz traci orientację, czy ma się opróżniać, czy nie. Mocz zaczyna zalegać, kobieta często czuje naglące parcie, idzie do toalety, ale moczu jest tylko troszkę. To jest, po pierwsze, uciążliwe, po drugie – sprzyja stanom zapalnym układu moczowego. I trudno potem wyedukować pęcherz, by pracował prawidłowo. Można, oczywiście, ale jest to spore wyzwanie.

Jak się „edukuje” pęcherz?

Trzeba wyrobić odpowiednie nawyki, by wyregulować jego pracę. Nie wolno chodzić do toalety na zapas, nie wolno przeć w toalecie, nie wolno zatrzymywać strumienia moczu w czasie jego oddawania. Jeśli kobieta ma parcia naglące, trzeba w określony sposób pić płyny: nie przyjmować jednorazowo więcej niż 200 ml wody, pić małymi łyczkami, by nie rozciągać ścian pęcherza, nie pić przed snem. Trzeba też zmienić nawyki żywieniowe: nie pić płynów gazowanych i moczopędnych, takich jak kawa czy herbata (a jeśli już, to je rozcieńczać), nie jeść cytrusów. Konieczna jest dieta bogata w błonnik, by uniknąć zaparć.

Jak zlokalizować mięśnie dna miednicy?

Zachęcam pacjentki, by w czasie kąpieli włożyły palec do pochwy i próbowały go objąć mięśniami, a potem, robiąc wydech, spróbowały palec lekko podciągnąć mięśniami ku górze. Opuszka palca jest wrażliwa – delikatne napięcie i pociągnięcie, jakie wtedy następuje, udaje się wyczuć. Można też położyć rękę na kroczu, aktywować je i poczuć, jak lekko się unosi. Kobiety mają różną świadomość swojego ciała. Niektóre, szczególnie te praktykujące jogę lub ćwiczące pilates, dość dobrze wiedzą, gdzie jest ich „centrum”. Są też takie panie, które nie wiedzą nawet, że „tam na dole” mają jakieś specjalne mięśnie. W ich przypadku terapia zaczyna się od stopniowego poznawania własnego ciała.

W jaki sposób?

Na wiele sposobów. W ciele wszystko jest ze sobą powiązane. Gdy kobieta zaciśnie usta lub zmruży oczy i uważnie wczuje się w swoje ciało, przekona się, że w dole też się „coś” napina. Pracujemy również przeponą. Wymawianie niektórych głosek, na przykład przedłużonego „h” sprawia, że dno miednicy jest delikatnie podciągane ku górze. Tak samo dzieje się przy głębokim, świadomym wydechu. Ale uwaga: w aktywizowaniu tych mięśni nie mogą brać udziału mięśnie ud i pośladków.

Co szkodzi dobrej kondycji mięśni dna miednicy? Jakie błędy najczęściej popełniamy?

Na przykład, kiedy odpoczywając, siedzimy w pozycji zsuniętej, niemal półleżącej. Wtedy dno miednicy jest najbardziej obciążone.

Źle wpływa także dźwiganie ciężkich przedmiotów. Oczywiście, że najłatwiej jest powiedzieć: nie dźwigaj. Ale czasem przeniesienie garnka z zupą to już jest duże obciążenie. Jeśli trzeba coś podnieść, nabierajmy powietrza i dopiero w momencie wydechu dźwigajmy. Wtedy wydech „podciąga” mięśnie dna miednicy i chroni je przed przeciążeniem.

Jeśli leżymy na wznak i chcemy wstać, nie powinnyśmy się składać jak scyzoryk, tylko przewrócić z pleców na bok, ugiąć nogi, podeprzeć tułów ręką i dopiero unieść.

Trzeba też uważać przy ćwiczeniu mięśni brzucha. Mam pacjentki, panie w średnim wieku, które chcąc wzmocnić kręgosłup, chodzą na gimnastykę dla seniorów. Tam jest dużo tzw. brzuszków. Nieprawidłowo wykonywane osłabiają dno miednicy.

Nieprawidłowo, czyli jak?

Bez uprzedniej aktywacji mięśni głębokich – mięśni dna miednicy i mięśnia poprzecznego brzucha. Skłon należy wykonać na wydechu, by redukować ciśnienie w jamie brzusznej.

Dodatkowo, prawidłowo wykonując to ćwiczenie, należy przyjąć odpowiednią pozycję: ważne jest neutralne ustawienie klatki piersiowej względem miednicy; tułów też musi być stabilny podczas ruchu.

Jeśli chodzi o ćwiczenia, należy unikać treningów z dużą liczbą podskoków. To świetna zabawa, treningi cieszą, dopóki uczestniczki nie zauważą u siebie pierwszych epizodów gubienia moczu. Szybka zmiana tempa skoków wpływa na zaburzenia częstotliwości skurczów mięśni dna miednicy. Przez to tracimy kontrolę nad tymi mięśniami.
A wracając do właściwych nawyków: najważniejsze, by odpowiednio korzystać z toalety.

Odpowiednio? Nie wystarczy po prostu zrobić to, co jest do zrobienia?

Zrobić tak, ale bez parcia i wysiłku, bez pośpiechu. Usiąść, rozluźnić się i pozwolić, by mocz lub stolec trafiły do toalety. Podczas wypróżnienia najlepiej podstawić pod stopy niski stołek, by ciało przybrało pozycję bliską kucania. Jeśli nękają nas zaparcia, trzeba zrobić wszystko, by ich nie było: pić więcej płynów, jadać produkty bogate w błonnik, więcej się ruszać, a nawet sięgnąć po produkty z apteki. Ważne: nie należy oddawać moczu „na zapas”, czyli korzystać z toalety, nie czując takiej potrzeby.

Dla wielu kobiet kwestie wypróżniania, nietrzymania moczu to wciąż temat tabu.

W moim przekonaniu niepotrzebnie. Szczególnie panie w starszym wieku mają problem z tym, by mówić otwarcie o strefie intymnej. Wolą zagryzać zęby i cierpieć w milczeniu, niż sobie pomóc. Uważają, że taki to już kobiecy los – babcia się męczyła, mama się męczyła, tego się nie uniknie. Mam spore grono młodych pacjentek, które są w ciąży albo po porodzie. Chcą zadbać o dobry poród i o komfort życia po nim, chcą odzyskać przyjemność z seksu. Niektóre przychodzą z powodów czysto estetycznych – np. brzuch po ciąży nie chce stać się płaski. To też leczy się treningiem dna miednicy. No i czasem te właśnie młode pacjentki przyprowadzają swoje mamy. Kiedy córka opowiada matce, jak cenne są takie ćwiczenia, jak ważna jest dobrze poprowadzona terapia, to mama przychodzi, chętnie ćwiczy i naprawdę odmienia swoje życie.

Rozmawiała: Joanna Szulc